摘    要：血管通路是看守性血液透析患者的人命线，动静脉内瘘是优选的血管通路，但容易并发血栓形成，导致内瘘功能丧失，况兼血栓形成与看守性血液透析患者入院率及全因亏损率关联。我国血管通路建树及并发症处理本领连年得回长足越过，但关于动静脉内瘘血栓处理的手术前评估、相宜证把执、要领聘用、本领要点掌执、并发症堤防等方面零落系统、法式的融会。

鉴于此，北京市海淀病院肾脏内科参考国表里关联文件并联结本中心大王人实施教会草拟了本冷漠，旨在为雄伟血管通路责任者法式开展血栓养息提供模仿。

血管通路是看守性血液透析患者的人命线，动静脉内瘘是优选的血管通路，但容易并发血栓形成，而血栓形成将使动静脉内瘘功能丧失，导致65%～85%的动静脉内瘘恒久澌灭，况兼与看守性血液透析患者入院率及全因亏损率关联。因此洽商动静脉内瘘血栓养息要领关于看守其功能，延长使用寿命，擢升看守性血液透析患者生涯质地具有遑急深嗜。跟着我国通路本领不休越过，关于动静脉内瘘血栓养息的探索慢慢深远，处理要领慢慢增多，但目下在手术前评估、相宜证把执、要领聘用、本领要点掌执、并发症堤防等方面零落系统、法式的融会。鉴于此，北京市海淀病院肾脏内科参考国表里关联文件并联结本中心大王人实施教会草拟本冷漠，旨在为雄伟血管通路责任者法式开展血栓养息提供模仿。动静脉内瘘血栓形成常继发于血管狭小，处理需要去除血栓和校正狭小，要领包括药物溶栓、开松手术取栓(或加狭小成立)、腔内除栓[或球囊膨胀血管成形(percutaneous transluminal angiog‐raphy,PTA)]及几种形貌联结即杂交手术(hybrid technique)。AVG血栓发生率高于AVF，每个AVG平均每年发生0.5～2次血栓事件，每个AVF平均每年发生0.1～0.5次血栓事件。两种类型内瘘由于血管性质、构型等存在诸多不同，处理血栓要领存在较大各异，将别离敷陈。1 AVF血栓养息AVF血栓养息要领的聘用依赖于血管通路医师的倾向、血栓性质、血栓体量及归并的剖解特别。1.1 腔内养息相对AVG而言，AVF血栓的腔内养息进程化比较艰难，原因如下：(1)自体动静脉内瘘术式与构型复杂种种；(2)血管壁薄，入路建树地盲穿容易穿透血管壁，加之后续溶栓及抗凝药物诈欺容易出现入路关联并发症；(3)AVF回流静脉走形不限定，通常存在属支，可能归并曲折、瘤样膨胀病变，归并瘤样膨胀时血栓体量增大且通常存在退让附壁血栓；(4)狭小不错发生在通路轮回的任何位置，归并血栓时即使高频超声已经难以判断狭小位置、性质，通常存在一些导丝不易通过身分如非血栓性阻塞、成角病变(如吻合口等)、瓣膜病变、钙化病变等；(5)归并动脉血栓并不荒野。1.1.1 相宜证与禁忌证腔内养息适用于大多数AVF血栓崭新且体量较小者。由于腔内处理多数不将血栓取出，因此应格外可贵栓塞并发症，包括肺栓塞、远端动脉栓塞、反常栓塞等。腔内养息禁忌证也主若是为幸免关联并发症，其完全禁忌证包括:AVF感染或高度可疑感染；腹黑结构存在右向左分流；心肺功能差；新建树内瘘(7天内)；存在较大瘤样膨胀血栓体量大(>100ml)；血栓形成时辰突出3周等。相对禁忌证包括：严重肝病或凝血功能回绝；近2周内有其他部位行动性出血者；严重高钾血症；容量负荷过重等。1.1.2 手术前评估在进行任何形貌的腔内养息前均应进行充分的手术前评估，包括：病史、物理查抄、扶直查抄等。在病史中应要点商讨：血栓形成时辰；血栓形成前内瘘血流量、静脉压、止血时辰；既往是否存在PTA病史以及跟随狭小的性质、搅扰后接续时辰；肢体肿胀、缺血发扬等。详实的物理查抄不错不祥判断血栓的部位、延迟长度等，双上肢血压测量、流入谈动脉搏动、好意思瞻念部水肿、胸壁静脉曲张等将为中心动脉、外周动脉、中心静脉是否存在病变提供陈迹。超声行动首选且必须的扶直查抄不错不祥了解血栓的崭新或退让进度；狭小的部位；血栓的部位及范围；以预估血栓的体量及腔内养息的可操作性。1.1.3 腔内养息形貌1.1.3. 1 手法推拿(massage)手法推拿是临床上较常用的血栓养息要领。相宜证为崭新血栓，冷漠血栓形成时辰<24h，最佳<6h[8]。为幸免动脉栓塞及肺栓塞，关于距离吻合口较近血栓、以肱动脉为流入谈内瘘血栓、体量较大血栓不冷漠诈欺该要领。此外，管壁重度钙化部位、下流重度狭小部位的血栓手法推拿成功率低，不冷漠诈欺。超声明确血栓位置后精确推拿有助于擢升成功率并指摘并发症发生风险。需要可贵的是：由于无法完全幸免肢体远端动脉栓塞发生，冷漠掌执栓塞处理本领的前提下开展手法推拿，不然出现症状性远端动脉栓塞有可能致残。再次强调手法推拿成功后需要完善影像学查抄了解是否存在剖解学狭小并给以校正。1.1.3. 2 药物溶栓[溶栓-恭候(lysis-wait)本领]药物溶栓是较早用于血栓养息的要领，但早期的要领耗时长、成功率低、出血、肺栓塞并发症高，后变嫌为经典的溶栓-恭候本领，并运行与其他腔内本领集合诈欺。目下常用溶栓药物包括：尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator,t-PA)、阿替普尔等。文件报谈t-PA、阿替普尔溶栓效用及安全性均优于尿激酶，且相宜证相对广,tPA可诈欺于血栓形成5天以内、阿替普尔可诈欺于血栓形成3天以内患者。在我国以尿激酶溶栓诈欺更为平凡，相宜证：血栓形成时辰48h以内；无显然瘤样膨胀。禁忌证包括近期行动性出血；外科手术史；尿激酶过敏等。需要可贵的是，国产尿激酶需要有崭新血液补充纤溶酶原才调施展溶栓作用。尿激酶给药形貌种种，包括圮绝弹丸式打针、脉冲喷洒打针、接续微量泵入等。在本中心接收接续尿激酶微量泵入，具体操作如下：超声及时辅导下套管针穿刺近吻合口回流静脉并穿过血栓头，将尿激酶250 000IU溶于50ml生理盐水中，微量泵10ml/h泵入5h，同期给予低分子肝素抗凝，每半小时物理查抄联结超声查抄评估养息效用。该要领常见并发症为穿刺点出血、局部诡秘。除用于溶栓养息的穿刺点外，由于少数照料未进行成例进行物理查抄便进行内瘘穿刺透析，穿刺后发现内瘘血栓，在溶栓养息运行后用于穿刺透析的穿刺点也可能出血。在诈欺药物溶栓过程中不错集合手法推拿擢升尿激酶与血栓的战役面积从而擢升溶栓效用。但推拿前应行超声查抄明确血栓位置，幸免远端动脉栓塞及将尿激酶推拿入体轮回酿成血栓局部尿激酶浓度下落影响溶栓效用，必要时可选择措施封堵血流后进行上述操作。1.1.3. 3 球囊导管扶直除栓(balloon assisted declotting,BAD)可用于扶直腔内除栓的球囊导管包括球囊取栓导管(Fogarty球囊)及球囊膨胀导管(PTA球囊)，两者性能不同，除栓旨趣也不同。Fogarty球囊为适合性球囊，可用于血栓的依稀，其相宜证为崭新血栓、体量较小血栓，依稀后血栓会随血流插足肺轮回。关于体量较大血栓，Fogarty球囊仅行动改变血栓位置的器用，如可将血栓自动脉依稀至回流静脉再诈欺其他要领进行处理；通常选用型号为4F或5.5F Fogarty球囊。PTA球囊为半适合性或非适合性球囊，主要用于挤压碎栓及校正并存的剖解学狭小，其相宜证为无显然瘤样膨胀(管腔内径<8mm)者。显然瘤样膨胀、瘤内径过大者PTA挤压无法充分挤碎瘤壁血栓，若聘用更大型号球囊可能使附进血管濒临闹翻风险。PTA球囊直径聘用：以血栓部位非狭小血管的内径为参考，应小于参考血管内径1～2mm，以指摘因血栓占据一定体积导致挤压碎栓时血栓段血管闹翻风险；长度聘用8～10cm长球囊，以擢升碎栓效用并幸免操作过程中血栓“逃遁征象”。该要领可与溶栓集合诈欺。BAD是本中心诈欺最多的要领。BAD除栓的另一个形貌为封堵血流，封堵后接收其他除栓形貌(溶栓、推拿、挤压等)处理血栓以进一步增多操作安全性[12]，同期不错络续诈欺封堵的球囊进行依稀或挤压碎栓。封堵部位不错为血栓的上游区域(包括吻合口及吻合动脉)、下流区域(回流静脉)、上游区域集合下流区域等。该要领中球囊依据合座养息(包括狭小存在与否、内径大小等)进行聘用，不错为Fogarty球囊或PTA球囊，也可两者均选。此外该要领中诈欺其他形貌处理血栓过程中入路导管鞘不错酌情灵通进行减容。1.1.3. 4 小切口扶直除栓此要领连年运行诈欺于AVF血栓养息。相宜证：存在较大瘤样膨胀伴或不伴退让血栓者。具体操行动：经皮置入11F导管鞘或用手术刀一次性自皮肤至血管腔切开1cm的切口，该切口行动腔内养息的一部分，随时进行血栓破除，破除间期可诈欺血管阻断钳临时夹闭。该要领中血栓破除不错使用挤压或以器械钳夹，崭新或退让血栓均可通过该切口破除。若同期归并剖解学狭小，可经该切口或另建树入路进行后续PTA养息。血栓破除已毕以普利灵(prolene)线自血管腔至皮肤全层缝合切口即可，手术后14d傍边拆除缝线。该要领诈欺于AVF血栓养息有望拓宽腔内养息关于血栓体量的截止。机械除栓因为用度崇高，在我国绝大多数中心尚未开展，因此不在本文策划界限。1.2 开松手术1.2.1 相宜证与禁忌证相对腔内手术而言，开松手术适用于绝大多数内瘘，尤其适用于以下情况：心肺功能差、存在腹黑由右向左分流等需将血栓取出；归并较大瘤样膨胀病变(血栓体量>100ml)；归并假性动脉瘤；出现血栓静脉炎发扬；预判归并狭小腔内养息远期通顺性差如瓣膜、曲折、钙化、外压等导致的狭小。关于归并较大瘤样膨胀、假性动脉瘤内瘘，进行开松手术取栓既可指摘肺栓塞风险又能同期进行瘤重塑、假性动脉瘤修补。部分瓣膜病变腔内养息效用欠佳应接收开松手术。开松手术无完全禁忌证，但以下情况为相对禁忌证：伴长段狭小病变、伴迷漫性钙化病变、血栓时辰突出30d。1.2.2 手术前评估：参见AVF腔内养息1.1.2本体。1.2.3 灵通养息形貌开松手术养息形貌的操作中枢本领为手术切口的聘用，切口聘用原则：左证病变特色(包括狭小、瘤样膨胀、钙化等)细则切口部位，详见图1。如果聘用校正病变段，冷漠在病变处进行切口，如关于归并瘤样膨胀细则校正瘤样膨胀段者，可在瘤样膨胀段进行手术切口，取出血栓后进行瘤壁重塑。如果放弃病变段不错聘用病变近端重建或平行于病变建树旁路。2 AVG血栓养息本冷漠主要针对东谈主工血管移植物内瘘进行敷陈。AVG血栓养息形貌的聘用很猛进度上依赖于通路医师的个东谈主倾向。2.1 腔内养息AVG血栓腔内养息较AVF容易进程化，因为：(1)开始是东谈主工血管内瘘术式相对单一；(2)东谈主工血管壁厚，质硬易触诊，易穿刺建树养息入路；(3)东谈主工血管内径恒定，长度42cm的移植血管中血栓体量仅约3.2ml;(4)多数AVG狭小出目下静脉吻合口及穿刺区部位。目下在AVG血栓养息中腔内养息居于主导地位。

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图1 AVF血栓开松手术进程 注：AVF:自体动静脉内瘘2.1.1 相宜证与禁忌证完全禁忌证包括：AVG感染或高度可疑感染；腹黑结构存在右向左分流；心肺功能差；新建树内瘘(7天内)；AVG血栓延迟至中心静脉；手术前超声指示AVG回流静脉完全阻塞且管腔结构隐匿；AVG回流静脉存在较大瘤样膨胀回去并血栓。相对禁忌证、相宜证同AVF腔内养息1.1.1本体。需要可贵的是：与AVF血栓机化时不错出现红肿热痛发扬不同，AVG移植血管内通常不跟随血栓机化，因此一朝局部出现红肿热痛发扬时应高度怀疑感染。相似，由于AVG移植血管通常不伴偶然化，表面上其腔内养息莫得严格的时限界定。有报谈AVG血栓后8年通过腔内本领成功通达，本中心通达的最长AVG血栓时辰为18个月。尽管如斯，为不影响患者下一次血液透析养息及幸免过渡通路中心静脉导管极度关联并发症，原则上AVG血栓形成也应尽早给以处理。此外，在小样本永劫辰血栓的AVG再通达报谈中，入组病例内瘘龄均较短(3玉成6个月)，因此关于已阅历反复穿刺的、较永劫辰血栓的AVG，当需要通达时，腔内养息的教会尚需进一步进行探索。2.1.2 手术前评估在进行任何形貌的腔内养息前均应进行充分的手术前评估，包括：病史、物理查抄、扶直查抄等。评估要点不祥同AVF。但AVG血栓超声查抄要点暖热狭小的部位；血栓延迟的范围。与AVF血栓不同，AVG一朝血栓形成很快延迟移植血管全程并沿回流静脉延迟至有属支汇入处，如回流静脉无属支，血栓可能会延展至中心静脉。2.1.3 腔内养息形貌2.1.3. 1 手法推拿(massage)AVG一朝血栓形成通常是全程受累，由于东谈主工血管壁一般比较僵硬，尤其是带相沿环以及即穿型东谈主工血管，手法推拿效用欠安。另外，大多数AVG以肱动脉或更近心端动脉行动流入谈，鉴于这种情况下手法推拿时一朝血栓零碎，导致远端动脉栓塞平凡，后果更严重，不保举该要领诈欺于AVG血栓养息。2.1.3. 2 药物溶栓(lysis-wait本领)相宜证血栓形成时辰<7天。具体要领同AVF腔内养息1.1.3本体，文件报谈[16]该要领平均溶栓时辰为11h，尿激酶剂量为820 000IU，成功率70%，溶栓成功与否与溶栓时机、尿激酶用量、内瘘龄无显然关联性，但与AVG流出谈情状有计划，溶栓失败均见于流出谈阻塞者。因此不冷漠流出谈阻塞患者接收此要领。另外尚有脉冲导管溶栓报谈。由于AVG血栓形成多数是全程受累，溶栓效用总体欠安。2.1.3. 3 血栓抽吸(thromboaspiration)相宜证与禁忌证恪守AVG血栓腔内养息总原则有不同血栓抽吸器用，本中心接收导管鞘行动抽吸器用，本领要点如下：接收交叉鞘要领，尽量靠拢动、静脉吻合口东谈主工血管措置入导管鞘并连结10ml打针器，一侧注入肝素生理盐水，同期另一侧抽吸，反复屡次，抽吸出AVG里面分血栓。然后别离先后诈欺PTA球囊处理静脉吻合口及回流静脉，Fogarty球囊依稀动脉吻合口血栓头。该要领优点在于：导管鞘是腔内养息入路建树必不能少的器材，从而幸免了稀奇的抽吸器材破耗。6F导管鞘管腔大而圆，鞘壁刚烈，在靠拢动静脉吻合口同期置入导管鞘，双鞘别离推注及抽吸，同期进行，与单个血栓抽吸器用单纯依靠负压抽吸比较抽吸过程愈加顺畅。2.1.3. 4 改良药物机械溶栓是本中心基于传统的脉冲药物机械溶栓(pulsed-spray pharmacome‐chanical thrombolysis,PMT)本领的改良，亦然本中心目下最常用的AVG溶栓要领，已回归制定出设施化操作进程。本领相宜证与禁忌证恪守AVG血栓腔内养息总原则。本领要点：接收超声介入，必要时联结辐照介入，开始于近静脉吻合口措置入导管鞘，经导管鞘置入Fogarty球囊，将动脉血栓头向东谈主工血管腔内依稀约5cm，经Fogarty球囊边打针尿激酶肝素溶液(尿激酶200 000IU溶于6250U/ml肝素盐水溶液2ml中)边回撤，使尿激酶均匀插足东谈主工血管血栓内进行溶栓直至导管鞘进口处，随后诈欺PTA球囊对自动脉吻合口至鞘进口处血栓进行挤压碎栓；在已破除血栓的静脉侧东谈主工血管措置入另一个导管鞘并经该导管鞘进行静脉侧血栓的碎栓及跟随狭小的处理。该要最初通达动脉侧血流同期输注崭新血液补充纤溶酶原，促使尿激酶溶栓加快，进而PTA球囊挤压碎栓的机械作用增多血栓与尿激酶战役面，两者共同作用缩小血流规复时辰，也灵验减少总的操作时辰、减少尿激酶用量。因为手术全程超声不错随时说明AVG内血栓性状，可待血栓相对融化后再充分通达血栓下流病变，从而避除名栓过程中大的栓子零碎引起症状性肺栓塞。先将动脉血栓头向东谈主工血管腔内依稀5cm也为随后PTA球囊挤压碎栓留出充足的安全距离，幸免动脉栓塞。本中心诈欺该本领手术时辰平均(66.65±10.08)min，血流通达时辰(16.75±4.28)min，尿激酶用量(279 100±80 500)IU；本领成功率97.94%，临床成功率97.26%，总并发症发生率6.85%，未出现症状肺栓塞及动脉栓塞；搅扰后30d、90d、180d原发通顺率别离为91.55%,70.42%,42.95%。2.2 开松手术2.2.1 相宜证与禁忌证相宜证为：腔内养息存在禁忌(如：心肺功能差、内瘘存在巨大瘤样膨胀导致血栓体量过大、腹黑存在右向左分流等需要将血栓取出的情况)；细则开松手术疗效显然优于腔内；腔内养息失败等。开松手术无完全禁忌证，但伴长段狭小病变时为相对禁忌证。2.2.2 手术前评估：参见AVG腔内养息2.1.2部天职容。2.2.3 开松手术养息形貌开松手术养息的中枢本领为手术切口的聘用，冷漠于病变部位行手术切口，取出血栓，并对该病变进行修补，修补形貌包括补片或跨越狭小阻塞段间置东谈主工血管)；补片不错为自体血管或东谈主工血管。2.3 开松手术联结腔内养息的杂交本领经典的杂交本领为小切口杂交血栓切除术(minimally invasive hybrid thrombectomy)。以袢型AVG为例，具体操作如下：于袢底进行约2cm切口，分离皮下组织，充分知道东谈主工血管，横向切开东谈主工血管，诈欺Fogarty球囊及退让型取栓导管取出血栓，从头PTA处理并存狭小。该要领详尽了灵通与腔内2种本领的部分上风，据报谈[21]本领成功率91.2%,6个月积攒通顺率82.2%。本中心开展AVG血栓养息初期接收该要领，本中心有计划夸耀该要领与血栓抽吸比较，本领成功率(92.31%比89.23%,P=0.55)及6个月原发通顺率(48.33%比55.17%,P=0.51)、积攒通顺率(83.33%比84.49%,P=0.79)均雷同，但手术时辰较长[(109.05±19.20)min比(74±14.21)min,P<0.05)[19]。跟着腔内取栓本领的不休完善，加之开松手术导致的AVG感染问题，目下AVG血栓开松手术有慢慢减少趋势。再次强调，无论AVF照旧AVG,腔内除栓已毕后均需同期处理归并的剖解学狭小，该狭小不仅限于回流静脉，还包括头静脉弓、中心静脉狭小、流入动脉：一方面头静脉弓及中心静脉自身可能存在狭小，另一方面除栓过程中血栓零碎可导致医源性狭小。有有计划夸耀头静脉弓狭小是影响除栓养息搅扰后通顺的独处危境身分[22],另外有报谈，中心动脉狭小有可能是AVG反复血栓的原因[23]。因此，除栓养息已毕之后应进行详实的物理查抄及必要的造影查抄以便发现并存的中心动脉、外周动脉、头静脉弓、中心静脉狭小，并进行处理，擢升血栓搅扰后内瘘通顺时辰。此外，连年有计划在动静脉内瘘血栓(含AVF和AVG)处理中，腔内养息无论本领成功率照旧搅扰后1年原发通顺率均与开松手术极度。2009年前后腔内本领关于动静脉内瘘血栓的养息效用存在显然各异，可能与连年来腔内本领越过及新耗材诈欺有计划，两者不仅使归并狭小养息更充分，也延长狭小搅扰后的通顺时辰，从而改善腔内血栓养息的预后。因腔内本领微创、可重迭、不错更好的保留血管资源，其在血栓处理施展越来越遑急的作用。由于腔内养息形貌繁密，目下靠拢分析并未进行亚组分析，且各中心关于本领掌执娴熟进度不一，因此腔内照旧开松手术、腔内具体形貌的聘用应该恪守个体化原则。手术成败与术者的手术技巧及想路密切关联，与开松手术比较腔内养息成败与养息想路关系更为密切，因此腔内养息想路一朝形成容易达到同质化操作。综上，关于AVF血栓养息目下莫得公认的进程，需要通路医师联结本中心教会、血栓性质、血栓体量及归并的剖解特别进行个体化养息，AVG血栓养息相对容易进程化、同质化，各中心通路医师可联结本中心教会聘用养息形貌。连年腔内本领在血栓处理中诈欺慢慢平凡。关于动静脉内瘘血栓，咱们应完善术前评估、把执好种种养息形貌指证、聘用安妥的养息形貌、可爱本领细节，使动静脉内瘘血栓处理愈加安全、灵验、法式，造福更多患者。

上文共享来自：王玉柱,张丽红,詹申. 动静脉内瘘血栓养息临床实施冷漠[J]. 中国血液净化,2022,21(08):545-549+568.

致谢作家们缺乏付出。

图文转载自排版：血液透析那些事儿微信公众号，作家：王玉柱、张丽红、詹申，转载非贸易用途仅作调换学习

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